“共濟”是本次改革的關(guān)鍵詞，本次改革包括了兩個共濟，一個小共濟，一個大共濟。小共濟即家庭小共濟，允許個人賬戶在家庭成員之間共濟使用；大共濟即建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障。   

小“共濟”：個人賬戶可以在家庭成員之間共濟使用

開封市職工醫(yī)?；鹩蓚€人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，本次改革就是充實擴大了統(tǒng)籌基金，提升基金的抗風(fēng)險能力，還進一步增強了保障能力。職工個人賬戶主要用于個人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用,可用于配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人負擔部分,可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保的個人繳費和本人參加職工大額醫(yī)療費補充保險的個人繳費。

大“共濟”：職工看門診最高報銷比例達70%

本次改革實現(xiàn)了開封市職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無到有的轉(zhuǎn)變。在改革前，參保職工在門診看常見病、多發(fā)病，只能用個人賬戶或現(xiàn)金支付；改革后，門診費用可納入開封市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個參保年度內(nèi)，參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，達到起付標準后，即可按60%、55%、50%的比例由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷，其中退休人員在此基礎(chǔ)上分別再提高10%。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付，在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元，超過年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。

在支付范圍上，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍，即：符合國家省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；不在基本醫(yī)療保險支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。

門診費用個人支付減少，醫(yī)保報銷占比大

個人賬戶的劃入金額調(diào)整也是本次改革的重要內(nèi)容。改革后，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，單位繳費的部分不再劃入個人賬戶；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)一定額劃入,劃入額度由實施改革上年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。

從整體上看，部分參保人員改革后每月劃入的個人賬戶金額會減少，但與此同時個人待遇提高了，門診看病時的個人自費少了，擴大、健全、增強了全市的職工醫(yī)保保障能力。  

以一個年度的醫(yī)療費用情況舉例來看，假設(shè)某位退休人員每年發(fā)生門診醫(yī)療費用3000元。

改革前，個人賬戶每年的劃入金額約1000元，使用個人賬戶支付之后，還有2000元需要個人自費。

改革后，個人賬戶劃入金額減少為720元，但是可報銷門診醫(yī)療費最高1500元，個人自費最低僅需780元。

從當期看，個人自費最高可減少支出約1220元，醫(yī)保的門診保障能力明顯增強。

總體來看，改革后個人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕，賬戶積累仍歸參保人員使用，但是經(jīng)過制度功能的轉(zhuǎn)換達到了共濟保障、提升管理效能的效果，有效提高了參保人員的待遇水平。（頂端新聞·河南商報  李磊 通訊員 李瀟瀟）